Erkennen und daraus lernen: Nützliche Fehler im Ablauf
Qualitätssicherung durch CIRS

Es ist Aufgabe aller Mitarbeiter, aktiv dazu beizutragen, dass sich Abläufe optimal und reibungslos gestalten. Sobald Schwachstellen in der Organisation auftreten, können diese mit Hilfe von CIRS (Critical Incident Reporting System) bearbeitet werden.

Ein fiktives Beispiel aus dem Alltag in der Notaufnahme: Petra S. ist Teil des Notfallteams und gerade dabei, ein Aufnahmegespräch mit Henry R. zu führen. In der Notaufnahme sind an diesem Tag sehr viele Patienten zu versorgen. In der Hektik vergißt Petra S., Henry R. nach bestehenden Allergien zu fragen. Als der Dienstarzt den Patienten ein Antibiotikum verabreichen möchte, ist es Henry R., der ihn auf seine Antibiotika-Allergie hinweist. Sofot ändert der Arzt die Verordnung, der Patient erhält ein für ihn verträgliches Medikament. Anschließend meldet er den Vorfall anonym über das CIRS-Meldeportal und bittet um Aufarbeitung. 

In der Hessing Stiftung ist das Qualitätsmanagement für Fälle wie diesen da. Stiftungsweit können Mitarbeiter über das sogenannte Critical Incident Reporting System (CIRS) Zwischenfälle und Beobachtungen anonym und sicher melden. CIRS dient dabei als Berichts- und Frühwarnsystem, um Fehler zu vermeiden.

Im fiktiven Beispiel aus der Notaufnahme handelt es sich um eine Schwachstelle in der Struktur der Formulare und Prozesse. Nachdem der Dienstarzt den Vorfall nun im CIRS gemeldet hat, verarbeitet das stiftungsweite Qualitätsmanagement mit Unterstützung einer speziellen Software die Meldung. Der Arzt bekommt über das System eine Fall-Nummer mitgeteilt, mit der er jederzeit den Bearbeitungsstatus seiner Meldung einsehen kann.

Damit ein transparenter Umgang mit Situationen, wie diesen, funktioniert, ist das Vertrauen aller Mitarbeiter nötig. Das Team des Qualitätsmanagements sichert über CIRS nicht nur eine Anonymisierung, sondern auch eine ganz bewusste De-Identifikation. Es darf keinerlei Rückschluss auf die meldende Person oder die Beteiligten möglich sein. Dafür werden zum Beispiel neben Namen und Geschlecht auch personenbeschreibende Angaben entfernt. Ziel ist es, organisatorische Schwachstellen zu finden, unabhängig von den handelnden Personen oder Patienten. Nur so lässt sich sicherstellen, dass bei besonders kritischen Vorfällen detailliert und nachvollziehbar dokumentiert wird. Der Schutz des Meldenden ist sowohl gesetzlich als auch in einer internen Sanktionsfreiheitserklärung geregelt. Das wiederum ist Voraussetzung dafür, dass eine gelebte Fehlerkultur zur Verbesserung von Abläufen beiträgt.

Wie in unserem fiktiven Beispiel von Petra S. und dem Dienstarzt erfolgt eine Meldung über CIRS in der Regel intern, durch Mitarbeiter der Hessing Stiftung.

Diese Meldung wird nach der De-Identifikation durch das Qualitätsmanagement an die betroffenen Stellen weitergeleitet. In dem beschriebenen Fall sollen die Mitarbeiter der Notaufnahme den Prozess hinsichtlich der Meldung überprüfen und gegebenenfalls anpassen.

Dies geschieht, indem im Team Verbesserungs- und Präventionsmaßnahmen festgelegt werden. Die Rückmeldung zu den ergriffenen Maßnahmen erfolgt wieder an das Qualitätsmanagement. In unserem Beispiel würde das Abfragefeld zu Allergien deutlicher gekennzeichnet werden. Ziel ist es, das Vier-Augen-Prinzip nachhaltig zu verankern. Da die jeweils behandelnden Ärzte den Aufnahmebogen stets nochmals auf Vollständigkeit prüfen, bevor mit der Behandlung der Patienten begonnen wird, kann eine solch kleine Änderung Großes für die Sicherheit bewirken und ähnlichen Fällen vorbeugen.

Dies war nur ein Beispiel dafür, wie wichtig Qualitätssicherung gerade im klinischen Alltag ist. Meldungen können, je nach ihren generellen Auswirkungen, unterschiedlich eingestuft und bei entsprechender Priorisierung in das Risikomanagementsystem übernommen werden. Maßnahmen, die aus aufgearbeiteten Meldungen resultieren, tragen somit zu einer fortlaufenden Verbesserung der Abläufe bei.

Dank der digitalen Steuerung über eine spezielle Software ist der Bearbeitungsstatus einer Meldung jederzeit nachvollziehbar. Einmal pro Quartal tagt die interne CIRS-Kommission der Hessing Stiftung, um die Ereignisse zu bewerten. Mitglieder der Kommission sind ein Betriebsratsmitglied, der Datenschutz- und Risikobeauftragte sowie das Qualitätsmanagement. Dabei geht es vor allem darum, die Wirksamkeit der Maßnahmen zu überprüfen. Durch regelmäßige interne Audits wird die Nachhaltigkeit von umgesetzten Maßnahmen sichergestellt.

Die Hessing Stiftung stellt sich zusätzlich dem externen Vergleich. Einmal im Jahr gibt sie ausgewählte Meldungen an ein klinikübergreifendes CIRS weiter. Hier werden die Vorgänge nochmals zentral geprüft, mit anderen verglichen und das mit dem Fall verbundene Risiko bewertet. Durch die Teilnahme an diesem Programm lernen Kliniken voneinander und stärken gemeinsam das Vertrauen aller in die Abläufe, und damit letztlich in die sichere Lage, in der sich Patienten stets befinden sollen.



SIMONE REINALTER
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